Interessentenbogen

Unser Interessentenbogen

Füllen Sie hier direkt online den Interessentenbogen aus und übermitteln diesen automatisch an uns. Wir werden uns dann schnellstmöglich mit Ihnen in Verbindung setzen.

Interessentenbogen
Wählen Sie Ihr Wunschhaus
Interessent für:
Angehörige/Kontaktpersonen
Kontaktpersonen
Hausarzt
Kostenträger:
Wird Unterstützung durch die Sozialhilfe bezogen oder beantragt?
Beihilfeberechtigt:
Krankenkasse/Pflegekasse
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Zusätzlich nur für Heimplatzinteressenten: (bitte ausfüllen)
Besondere Pflegesituation: Um uns gut auf die pflegerische Versorgung vorzubereiten, bitten wir um nachfolgende Angaben:
Einzelzimmerbedarf wegen infektiöser Erkrankung
Sonderformat des Pflegebetts erforderlich: (Körpergröße über 195 cm, Gewicht über 120 kg)
Liegt eine Suchterkrankung vor? (z. B. Alkohol, Medikamente usw.)
Vollständiger Impfschutz Covid 19 vorhanden?
Liegen Allergien/Unverträglichkeiten bzgl. Nahrungs- mittel vor? (z. B. Glutenunverträglichkeit, Laktoseintoleranz etc.)