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Haus Bethesda
Haus Hebron
Haus Salem
Haus Tabor
Haus Zion
KÜP Mühlacker
Vom Heim auszufüllen
Stationär
EZ
DZ
Kombizimmer
Falls Kombizimmer, Zimmer Nr:
Falls KZP
Einzug am: ___ Eingang Anmeldung:___
Reservierung (kostenpflichtig) ab:
Telefon gewünscht (Telefon im KÜP nicht möglich)
Ja
Nein
Ärztl. Fragebogen muss eingereicht werden
Personendaten
Name
Vorname
Geburtsname
Geb. Datum
Geburtsort
wohnhaft Straße
PLZ/Ort
PLZ/Ort
Mobilnummer
E-Mail
Staatsangehörigkeit
Religionszugehörigkeit*
Familienstand
Ledig
Verheiratet
Geschieden
Verwitwet
Datum der Eheschließung*
Personalausweis ja (Kopie)
Personalausweis nein
Vollmacht ja (Kopie)
Vollmacht nein
Patientenverfügung ja (Kopie) *freiwillige Angabe
Patientenverfügung nein *freiwillige Angabe
Krankenkasse / Pflegekasse
Name
Straße
PLZ/Ort
KV Nummer
Zuzahlungsbefreiung
Ja (Kopie)
Nein
Zuzahlungsbefreiung
Ja
Nein
Beantragt
Pflegegrad (Kopie von Pflegekasse/Pflegegradbestätigung beifügen)
1
2
3
4
5
Selbstzahler
Ja
Option 2
Antrag auf Sozialhilfe
Ja
Option 2
Bescheid liegt vor
Ja
Nein
Zuständiges Sozialamt
Rechnungsempfänger:
Kontaktperson
Name
Vorname
Wie verwandt
Straße
PLZ/Ort
Tel./Fax
E-Mail
Mobiltelefon
Benachrichtigung auch nachts, in schweren Krankheitsfällen u. b. Tod
Ja
Nein
Betreuung/Vollmacht
Ja (Kopie)
Betreuung ist beantragt
Ja
Nein
Betreuung
Finanzen
Aufenthalt
Gesundheit
Generalvollmacht
Bankvollmacht
Kontaktperson
Name
Vorname
Wie verwandt
Straße
PLZ/Ort
Tel./Fax
E-Mail
Mobiltelefon
Benachrichtigung auch nachts, in schweren Krankheitsfällen u. b. Tod
Ja
Nein
Betreuung/Vollmacht
Ja (Kopie)
Betreuung ist beantragt
Ja
Nein
Betreuung
Finanzen
Aufenthalt
Gesundheit
Generalvollmacht
Bankvollmacht
Kontaktperson
Name
Vorname
Wie verwandt
Straße
PLZ/Ort
Tel./Fax
E-Mail
Mobiltelefon
Benachrichtigung auch nachts, in schweren Krankheitsfällen u. b. Tod
Ja
Nein
Betreuung/Vollmacht
Ja (Kopie)
Betreuung ist beantragt
Ja
Nein
Betreuung
Finanzen
Aufenthalt
Gesundheit
Generalvollmacht
Bankvollmacht
Hausarzt
Name
Straße
PLZ/Ort
Tel./Fax
E-Mail
Zahnarzt
Name
Straße
PLZ/Ort
Tel./Fax
E-Mail
Zahnarzt
Facharzt für:
Name
Straße
PLZ/Ort
Tel./Fax
E-Mail
Anmeldung Bewohner Wäscherei Formular (3. D001) wird übergeben.
Besondere Wünsche für den Fall des Ablebens:
Ort der Beerdigung:
Gewünschtes Beerdigungsinstitut:
Erdbestattung
Feuerbestattung
Karte/Vorvertrag von Beerdigungsinstitut vorhanden:
Ja
Nein
Liegen Allergien/Unverträglichkeiten bzgl. Nahrungsmittel vor? (z. B. Glutenunverträglichkeit, Laktoseintoleranz etc.)
Ja
Nein
Wenn ja, welche:
Bisherige Aufenthalte in einer Einrichtung des Sozialwerks? :
Haus Bethanien, Kieselbronn
Haus Bethesda, Bauschlott
Haus Hebron, Knittlingen
Haus Salem, Ispringen
Haus Tabor, Maulbronn
Haus Zion, Sternenfels
KÜP Mühlacker
Kommen Sie aus einer anderen stationären Einrichtung?
Ja
Nein
Wenn ja, wie lange sind Sie schon in einer stationären Einrichtung?
länger als 12 Monate
länger als 24 Monate
länger als 36 Monate
Bemerkung:
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
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Telefonbuch
Empfehlung
Mobile Dienste
Sonstiges
Zur Erfüllung der vertraglichen Pflichten und aus Verwaltungsgründen geben wir Ihre Daten ggf. an Einrichtungen des Sozialwerks Bethesda weiter.
Ort, Datum
Unterschrift
Checkboxen
Angehöriger
Bevollmächtigter
Betreuer
Falls Du menschlich bist, lasse dieses Feld leer.
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Personalausweis Kopie
Vollmacht Kopie
Patientenverfügung Kopie
Zuzahlungsbefreiung Kopie
Pflegekasse/Pflegegradbestätigung Kopie
Betreuung / Vollmacht Kopie
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