Aufnahmebogen

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Wählen Sie Ihr Wunschhaus
Vom Heim auszufüllen
Telefon gewünscht (Telefon im KÜP nicht möglich)
Ärztl. Fragebogen muss eingereicht werden
Personendaten
Familienstand
Krankenkasse / Pflegekasse
Zuzahlungsbefreiung
Zuzahlungsbefreiung
Pflegegrad (Kopie von Pflegekasse/Pflegegradbestätigung beifügen)
Selbstzahler
Antrag auf Sozialhilfe
Bescheid liegt vor

Kontaktperson

Benachrichtigung auch nachts, in schweren Krankheitsfällen u. b. Tod
Betreuung/Vollmacht
Betreuung ist beantragt
Betreuung

Kontaktperson

Benachrichtigung auch nachts, in schweren Krankheitsfällen u. b. Tod
Betreuung/Vollmacht
Betreuung ist beantragt
Betreuung

Kontaktperson

Benachrichtigung auch nachts, in schweren Krankheitsfällen u. b. Tod
Betreuung/Vollmacht
Betreuung ist beantragt
Betreuung

Hausarzt

Zahnarzt

Zahnarzt

Anmeldung Bewohner Wäscherei Formular (3. D001) wird übergeben.
Besondere Wünsche für den Fall des Ablebens:
Karte/Vorvertrag von Beerdigungsinstitut vorhanden:
Liegen Allergien/Unverträglichkeiten bzgl. Nahrungsmittel vor? (z. B. Glutenunverträglichkeit, Laktoseintoleranz etc.)
Bisherige Aufenthalte in einer Einrichtung des Sozialwerks? :
Kommen Sie aus einer anderen stationären Einrichtung?
Wenn ja, wie lange sind Sie schon in einer stationären Einrichtung?
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Zur Erfüllung der vertraglichen Pflichten und aus Verwaltungsgründen geben wir Ihre Daten ggf. an Einrichtungen des Sozialwerks Bethesda weiter.
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