Aufnahmebogen

Unser Aufnahmebogen

Füllen Sie hier direkt online den Aufnahmebogen aus und übermitteln diesen automatisch an uns. Wir werden uns dann schnellstmöglich mit Ihnen in Verbindung setzen.

Aufnahmebogen
Wählen Sie Ihr Wunschhaus
Vom Heim auszufüllen
Telefon gewünscht (Telefon im KÜP nicht möglich / Im Haus Salem selbst direkt beim Anbieter anfragen)

Der ärztliche Fragebogen muss kurz vor Einzug eingereicht werden.

Personendaten

Familienstand

Krankenkasse / Pflegekasse

Zuzahlungsbefreiung
Pflegegrad
Pflegegrad (Kopie von Pflegekasse/Pflegegradbestätigung beifügen)
Antrag auf Sozialhilfe
Bescheid liegt vor

Kontaktperson

Benachrichtigung auch nachts, in schweren Krankheitsfällen u. b. Tod
Betreuung/Vollmacht
Betreuung ist beantragt
Betreuung

Kontaktperson

Benachrichtigung auch nachts, in schweren Krankheitsfällen u. b. Tod
Betreuung/Vollmacht
Betreuung ist beantragt
Betreuung

Kontaktperson

Benachrichtigung auch nachts, in schweren Krankheitsfällen u. b. Tod
Betreuung/Vollmacht
Betreuung ist beantragt
Betreuung

Hausarzt

Zahnarzt

Facharzt

Anmeldung Bewohner Wäscherei Formular (3 D001 (SG)) wird übergeben.
Besondere Wünsche für den Fall des Ablebens:
Karte/Vorvertrag von Beerdigungsinstitut vorhanden:
Liegen Allergien/Unverträglichkeiten bzgl. Nahrungsmittel vor? (z. B. Glutenunverträglichkeit, Laktoseintoleranz etc.)
Bisherige Aufenthalte in einer Einrichtung des Sozialwerks? :
Kommen Sie aus einer anderen stationären Einrichtung?
Wenn ja, wie lange sind Sie schon in einer stationären Einrichtung?
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Zur Erfüllung der vertraglichen Pflichten und aus Verwaltungsgründen geben wir Ihre Daten ggf. an Einrichtungen des Sozialwerks Bethesda weiter.

Laden Sie hier die benötigten Dateien hoch:

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Info an Angehörige bzw. Betreuer: Aufnahmebogen Info